Domanda per il rilascio della patente di abilitazione per l’impiego dei gas tossici  e per la contestuale ammissione a sostenere gli esami per il conseguimento della idoneità per l’abilitazione alle operazioni relative all’impiego di gas tossici  

MARCA DA BOLLO
da € 16,00

COMUNE DI CECINA
Suap 
Piazza della Libertà 30
57023 CECINA (LI)

Cognome ________________________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________
Codice Fiscale																	
 
Residenza:  Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza __________________________________________ n. _______
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail ____________________@_______________________________ [   ] barrare se certificata

Chiede, ai sensi del R.D. n. 147/27, art. 26, il rilascio della patente di abilitazione alle operazioni relative all’impiego dei seguenti gas tossici:

1) ______________________________________
2) ______________________________________
3) ______________________________________

e, pertanto, chiede di essere ammesso/a a sostenere gli esami davanti alla Commissione esaminatrice, ai sensi del R.D. n. 147/27, art. 27 e ss.

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
DICHIARA
- di essere in possesso del seguente titolo di studio ____________________________________
conseguito presso ________________________________________ in data __________________
e pertanto il sottoscritto dichiara di aver assolto la scuola dell’obbligo.
TITOLO STRANIERO: in questo caso occorre allegare copia del titolo e l’originale della traduzione in lingua italiana, certificata conforme al testo straniero dall’autorità diplomatica o consolare italiana competente per territorio ovvero dall’autorità diplomatica o consolare del paese ove il titolo è stato conseguito
- di non aver riportato condanne penali che non consentano il rilascio del patentino
- di non avere procedimenti penali in corso che non consentano il rilascio del patentino

_________________________  lì ________________
                           (luogo )                       ( data)

Firma dell’interessato

______________________________________ 
Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del
 documento di riconoscimento in corso di  validita’

ELENCO DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA

1) n. 2 foto formato tessera 
2) n. 1 marca da bollo (oltre a quella apposta sulla presente domanda)
3) Copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento in corso di validità (se l’istanza non viene firmata in presenza del dipendente addetto)
4) Ricevuta versamento  di € 101,20 su conto corrente postale n. 22570501 intestato all’Azienda USL 10 di Firenze – Servizio Tesoreria –, con indicazione della seguente causale: “esame di idoneità per patentino gas tossici ”.
IMPORTANTE: Se è richiesta fattura, riportare sul bollettino i seguenti dati: nome Ditta, Partita I.V.A. ed estremi per la fatturazione, specificando il nominativo del/i candidato/i per cui il versamento è effettuato.

TITOLO STRANIERO: in questo caso occorre allegare copia del titolo e l’originale della traduzione in lingua italiana, certificata conforme al testo straniero dall’autorità diplomatica o consolare italiana competente per territorio ovvero dall’autorità diplomatica o consolare del paese ove il titolo è stato conseguito