Domanda per la revisione della patente di abilitazione
per l’impiego dei gas tossici 

MARCA DA BOLLO
da € 16,00

COMUNE DI CECINA
Suap
Piazza della Libertà 30
57023 CECINA (LI)

Cognome ________________________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )
Residenza:  Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza ________________________________________________________ n. ______________
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail ______________________________@_______________________________ 

CHIEDE

ai sensi del R.D. n. 147/27, art. 35, nonché della L.R. 16/2000, la revisione della patente di abilitazione per l’impiego dei gas tossici n. ______________________________ rilasciata in data _____________________ da ___________________________________________________ 

DICHIARA
ai sensi e per gli effetti degli artt.47 e 48 del D.P.R. 445 del 28.12.2000

- di non aver riportato condanne penali che non consentano il rilascio del patentino
- di non avere procedimenti penali in corso che non consentano il rilascio del patentino

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere consapevole delle responsabilità previste per le dichiarazioni mendaci rese a pubblico ufficiale (art.496 C.P.) per le quali sono previste sanzioni penali ai sensi dell’art.76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 con conseguente decadenza dai benefici conseguenti.
Le dichiarazioni di cui al presente documento sono conformi ai sensi dell’art.10 della Legge 31.12.1996 n°675 in materia di tutela della riservatezza dei dati personali sensibili.

_________________________  lì ________________
                           (luogo )                       ( data)

Firma dell’interessato

______________________________________ 
Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del
 documento di riconoscimento in corso di  validita’

ELENCO DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA

1) n. 1 marca da bollo (oltre a quella apposta sulla presente domanda)
2) Copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento in corso di validità (se l’istanza non viene firmata in presenza del dipendente addetto)
3) Patente da revisionare